Todo ano, na época da renovação, o RH recebe um relatório da operadora com um número em destaque: a sinistralidade. Na maioria das vezes, esse número vem acompanhado de um reajuste proporcional e de pouca explicação sobre o que, de fato, está por trás dele.
Se a sinistralidade está acima de 70% (break-even contratado), a operadora entende que o plano está sendo utilizado além do que o prêmio pago comporta. O reajuste vem como consequência. Mas o que esse número realmente significa? E o que o RH pode fazer com ele?
O que é sinistralidade e como é calculada
A sinistralidade é a relação entre o valor total gasto com utilização do plano (consultas, exames, internações, procedimentos) e o valor total de prêmios pagos pela empresa no mesmo período.
Fórmula: Sinistralidade (%) = Valor de sinistros pagos ÷ Prêmio total recebido × 100. Exemplo: se sua empresa paga R$ 100.000 por mês em prêmios e os colaboradores geraram R$ 78.000 em utilização, a sinistralidade é de 78%. Para a operadora, o break-even costuma estar entre 68% e 72%. Acima disso, o contrato começa a gerar prejuízo para ela.
Por que a operadora usa esse número contra você na renovação
O problema não é o número em si: é quem o apresenta e com qual contexto. A operadora chega à mesa com os dados que ela mesma gerou, interpretados da forma que mais favorece a negociação dela. O RH, sem acesso ao histórico detalhado de utilização e sem benchmark de como poderia ter evitado, fica em posição defensiva.
A sinistralidade apresentada pela operadora muitas vezes soma 12 meses de dados que incluem eventos atípicos: uma internação de alto custo, um surto sazonal, um mês com concentração de procedimentos eletivos adiados. Sem separar o estrutural do pontual, qualquer reajuste parece justificado.
O que o RH pode controlar
Nem toda a sinistralidade é gerenciável. Mas uma parcela significativa é influenciável com ações concretas:
- →Uso de pronto-atendimento em vez de consulta agendada: o PA custa 50% a 60% mais caro e muitas vezes substitui algo que poderia ser resolvido com agendamento.
- →Colaboradores com doenças crônicas sem acompanhamento: hipertensão e diabetes descontrolados geram internações evitáveis.
- →Saúde mental sem suporte: o aumento de afastamentos por transtornos mentais é um dos maiores vetores de sinistralidade nos últimos três anos.
O que fazer antes da próxima renovação
A sinistralidade não é um veredicto, é um dado de gestão. Empresas que chegam à renovação com um plano de ação concreto negociam em posição radicalmente diferente das que chegam apenas para contestar o percentual. Seis meses antes da renovação é o momento certo para iniciar esse processo: levantar o histórico de utilização por CID, mapear os principais drivers, estruturar ações e documentar o plano.
Se a sua sinistralidade está acima do esperado, ou você não consegue explicar para o financeiro por que o plano ficou mais caro, o ponto de partida é um diagnóstico. Em 30 minutos, você sai com um plano claro para a próxima renovação.
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